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孔琴娜、赵森林委员：

你们在市政协九届四次会议上提出的《关于提升医保门诊限额，扩大特殊病种用药目录及门诊用药范围，以降低医院住院率水平的建议》（第384号提案）收悉。首先，感谢你们对医疗保障工作的关心和支持！收到建议后，我局非常重视，召集相关处室进行认真研究，现将有关情况答复如下：

一、关于提升医保门诊支付限额

为持续深化医疗保障制度改革，切实减轻人民群众就医负担，我们按照国家和省部署要求，出台了《绍兴市医疗保障办法》及《绍兴市医疗保障实施细则》。从2025年1月1日起，将职工医保门诊支付限额从5000元提升至5500元，其中患有两慢病的60周岁及以上参保人员最高支付限额提升至6000元，以进一步提高普通门诊待遇。

近几年来，我们逐步优化慢性病门诊保障。一是职工医保参保人员，在我市或长期居住地基层医疗卫生机构慢性病门诊报销比例较普通门诊提高5个百分点；二是已备案门诊慢性病病种的城乡居民医保参保人员，取消门诊起付线，其累计净报销限额从800元提高至1200元，在市内基层医疗卫生机构报销65%（肺结核报销70%），市内二级定点医疗机构报销50%，在市内其他定点医疗机构医疗和市内定点零售药店报销15%，其中中药饮片及中医诊疗项目费用增加10个百分点。

二、关于扩大门诊特殊病种用药目录

门诊特殊病种，是为减轻患有重大疾病、需要长期门诊治疗的参保人员经济负担，而实行的一项门诊报销政策。对于纳入门诊特殊病种管理的疾病，参保人员经备案审批后，在门诊治疗发生的医疗费用可按住院待遇报销。2024年1月，根据《浙江省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病种范围的通知》（浙医保发〔2023〕39号），结合我市实际情况和相关专家的意见建议，在省定第一批“恶性肿瘤、系统性红斑狼疮”等16种门诊特殊病种基础上，完善我市“脏器功能衰竭症（心、肺、肾）、脑血管意外恢复期”等6个病种，新增“糖尿病胰岛素治疗，慢性阻塞性肺疾病”等4个病种，完善后我市共21个门诊特殊病种，并对10个门诊特殊病种明确或完善了诊断标准和治疗范围。目前，温州、衢州、金华、台州对于门诊特殊病种也有具体的诊断标准和治疗范围。今后，我局也将根据民生保障需要、疾病谱变化和医保基金运行等情况，按照省局统一部署，进一步完善我市门诊特殊病种种类和治疗范围。

三、 关于减少对门诊用药的限制

根据钱柜登陆,钱柜入口会办意见，按照《浙江省卫生健康委办公室关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作》要求，对医疗机构门诊输注抗菌药物有所限制，但其他门诊用药均按照门诊医师需求动态调整，无用药限制，对于提案中提及的地舒单抗，门诊可以开具。同时，我局严格执行《国家基本医疗保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，参保人员在定点医药机构就医购药，只要诊断和治疗的药品和医疗服务项目符合国家、省目录规定，即可按住院或门诊的相关政策报销，仅部分药品限制在住院患者。数据显示，2022年至2024年“地舒单抗注射液”门诊用药量均高于住院用药，如2024年住院使用8342人次、门诊使用11127人次。

今后，我局将会同卫健部门加强对门诊用药的把关，避免因不合理的用药限制导致患者被迫住院等现象发生，切实减轻医保基金和病患的双重负担，提高医疗服务的可及性和便利性。

四、关于加强患者教育

我局会同钱柜登陆,钱柜入口积极支持医疗机构开展门诊特殊病种用药及相关医保政策宣传，开展健康宣教，并通过互联网医院开设药学门诊等途径，向患者普及门诊用药的知识和信息，保障用药安全。下一步，我局将以12393医保智能咨询服务平台和医保“宣传码”为依托，综合利用报纸、电视、手机、网络等渠道，开展医保专题、专栏宣传，营造全民知医保、用医保、信医保的良好氛围。

你们在提案中的建议，对我们完善医保相关政策具有重要意义。我们将在今后的工作中，根据国家、省局的部署要求，持续关注民生福祉，认真听取群众呼声，不断优化管理服务，适时完善医保政策，书写医保惠民新篇章。

再次感谢您对医保工作的关心支持！

联系处室：规划和医药管理处

联 系 人：单芳颖

联系电话：89115891

绍兴市医疗保障局

2025年5月22日